Miten voisin olla vielä avuksi?

 

Kävin tapaamassa erästä potilasta ja hän kertoi, miten on nuoresta asti kokenut epäluottamusta terveydenhuoltoa kohtaan. Keskustelimme pitkään hänen kokemuksistaan. Luottamus oli niin pahasti mennyt, että hän oli varma, ettemme pystyisi helpottamaan hänen oireitaan saattohoitovaiheessa. Tapaamisen loppupuolella kysyin potilaalta, että miten voisin olla vielä avuksi. Olin nousemassa ylös tuolilta ja valmiina lähtöön. Hän istui vuoteellaan, katsoi minua ja sanoi, että voisit antaa minulle kuolinapua.

Katsoimme pitkään toisiamme, minua suretti. Istuin takaisin tuoliin hänen viereensä.

Kerroin hänelle, että valitettavasti sellaista apua en voi sinulle antaa. Hänen mielestään elämä ei tuntunut enää elämisen arvoiselta. Pitkään sairastettu sairaus oli ottanut yliotteen, todennäköisesti hän ei palaisi enää koskaan kotiin.  

Kuolinapua hän pyysi minulta sen vuoksi, ettei uskonut meidän pystyvän hoitamaan hänen loppuelämän oireitaan. Jo nyt hänen kipulääkitystään oli ollut vaikea saada kohdilleen. Hän oli joutunut pettymään useamman kerran meidän terveydenhuollon ammattilaisten tarjoamaan apuun. Luottamusta oli kovin vaikea lähteä rakentamaan uudelleen.

Jäin pitkäksi aikaa miettimään tätä kohtaamista ja meidän ammattilaisten epäonnistumista. Palliatiivista työtä tehdessä se pysäyttää, kun potilas pyytää kuolinapua. Asian äärelle on tärkeää pysähtyä. Johtuuko pyyntö kuolinavusta siitä, että potilas kokee esimerkiksi kipua riittämättömän oirehoidon vuoksi? Vai onko kenties pyynnön takana se, että potilas ei haluaisi jättäytyä toisten avun ja ehkä armeliaisuuden varaan? Onko hänen mahdollista nähdä vielä elämää siinä vaiheessa, kun se alkaa olemaan lähellä loppuaan?

Tässä tekstissäni en ota kantaa eutanasiaan, en mielestäni tiedä siitä riittävästi, jotta voisin siihen kantaa ottaa. Tämän tekstin tarkoitus on herättää ajatuksia ennen kaikkea siitä, että kenenkään ei pitäisi pyytää kuolinapua sen vuoksi, ettei hän saa riittävää apua oireiden, kuten kivun hoitoon tai ei luota meidän ammattilaisten kykyyn hoitaa hänen oireitaan.

Miten luottamusta rakennetaan uudelleen? 

Onko sinulla mahdollisella hoitotyön lukijallani kokemusta potilaasta, joka olisi pyytänyt sinulta kuolinapua? Mitä ajatuksia se herätti? 

Kevät on nyt mielestäni virallisesti täällä, ainakin täällä eteläisemmässä Suomessa. Koiran kanssa ulkoillessa meitä tervehti kurkipariskunta. Miten suuren onnen se kurjen huuto voi sydänalaan tuodakkaan, juurihan te lähditte talvea pakoon. Nyt taas täällä, minulle kevään tuojana :)

Mukavaa huhtikuun alkua juuri sinulle :)

 

Oirehoito, osa 2. Pahoinvointi, ruokahaluttomuus ja ummetus

Oirehoidon toisessa osassa käyn läpi palliatiivisen potilaa  pahoinvointiin,ummetukseen ja ruokahaluttomuuteen liittyväiä asioita. Pahoinvointi on palliatiivisessa hoidossa olevilla potilailla yleinen oire. Siihen on onneksi olemassa useampia lääkevaihtoehtoja, joilla sitä voidaan saada hallintaan. Monesti potilas kertoo pahoinvoinnista kysyttäessä, että ei oksenna mutta kärsii kyllä huonosta olosta ja koska ei ole oksentanut, ei ole kokeillut pahoinvointilääkettäkään. Ruokahaluttomuus on hyvin yleinen oire, kun parantumaton sairaus etenee. Elimistön toiminta muuttuu, eikä se pysty samalla tavalla hyödyntämään ravintoa, kuin terveellä ihmisellä.

Pahoinvointia voisi mielestäni hoitaa hieman tehokkaammin. Oksentelua kyllä voidaan hoitaa tehokkaasti, mutta pahoinvoinnin hoito saattaa jäädä vähemmälle. Potilas saattaa kertoa hoitajalle, ettei hänellä ole pahoinvointia mutta ei kuitenkaan saa oikein syötyä mitään. No eihän silloin suoranaisesti ole välttämättä pahoinvointia mutta pahoinvointilääke saattaa auttaa siinä, että ruoka maistuu hieman paremmin. Vatsalla voi olla lisäksi täyteyden tunnetta. Lääkäri voi aloittaa pahoinvoinnin hoitoon erilaisia lääkkeitä. Ne valitaan yksilöllisesti potilaan kokonaistilannetta arvioiden. Hyvin hankalaa pahoinvointia voidaan palliatiivisen hoitolinjan vaiheessa hoitaa myös lääkeannostelijalla. Eli jos potilas ei saa mitään otettua suun kautta, vaan oksentaa kaiken syömänsä tai lääkkeensä, niin silloin voidaan lääkärin arvion mukaan aloittaa lääkeannostelija eli ns. pahoinvointipumppu. Jos on kärsinyt myös vatsan toimimattomuudesta, niin ensin on poissuljettava suolistotukoksen mahdollisuus.

Joskus on tullut hoidettua saattohoitopotilasta, joka oli siirtymässä palliatiiviselle osastolle akuuttiosastolta. Saimme raporttia, että potilas oksensi aivan koko ajan. Mikään ei pysynyt sisällä. Hänellä oli tärkeitä asioita vielä hoitamatta, mutta ei pystynyt tekemään mitään koska oksentelu vei kaikki voimat. Hänen kohdallaan ei voitu puhua hyvästä elämänlaadusta. Onneksi potilas sai palliatiivisella osastolla lääkeannostelijan, jonka avulla oksentelu saatiin hyvin kuriin ja hän pääsi vielä käymään kotona ja sai tärkeitä asioita hoidettua perheensä kanssa kuntoon. Kovasti harmittelin sitä, että lääkeannostelijaa ei oltu saatu potilaalle aiemmin, se kun hoiti niin hyvin oireet.

Lisätietoa pahoinvoinnin hoidosta saat esimerkiksi terveyskylän palliatiivisesta talosta:

https://www.terveyskyla.fi/palliatiivinentalo/oireiden-hoito/oireet/pahoinvointi

Elämän loppuvaiheessa on luonnollista, että ruokahalu heikkenee ja usein ihminen myös laihtuu. Ruokahaluttomuus on kuitenkin yksi niistä oireista, jotka saattavat aiheuttaa potilaan läheiselle kovaakin ahdistusta. Rakas ihminen laihtuu ja muuttuu hauraammaksi ja vaikka minkälaisia erilaisia ruokia kokeillaan, ei mikään maistu. Syömättömyyteen liittyy huolta ja hätää, ollaanko lähellä saattohoitovaihetta? Miten rakkaamme pärjää, kun syöminen on lähes olematonta? Olenko epäonnistunut läheisenä, kun en saa toista syömään? Syömättömyys johtuu usein sairaudesta tai jos esimerkiksi oireet eivät ole hallinnassa. Syöminen on vaikeaa, jos suussa on hiiva-infektio tai jos nieleminen on vaikeutunutta tai syöminen aiheuttaa vatsakipuja. Toivoisin, että onnistuisimme paremmin hälventämään tätä huolta omaisilta. Usein siihen voikin liittyä huolta ja hätää elämän loppumisesta ja kuoleman läheisyyden konkretisoitumisesta, eikä niinkään itse syömättömyydestä.

Palliatiivisessa hoidossa voidaan ruokahalua koittaa parantaa kortisonilla, samalla se voi hieman helpottaa myös väsyneisyyttä. Ohjaamme potilaita syömään sellaista ruokaa mikä maistuu. Joku potilas kertoi joskus alkaneensa syömään sipsejä, joista ei ollut aiemmin välittänyt. Palliatiivisen hoidon vaiheessa myös tiukkia ruokarajoitteita höllennetään eli saa syödä sitä mikä maistuu, eikä niinkään tarvitse miettiä ruoka-aineen terveellisyyttä. Toki jos ei ole voinut syödä laktoosia tai sairastaa keliakiaa, niin näiden suhteen on ruokavalio syytä pitää ennallaan tai ainakin syödä laktoosittomia tai gluteenittomia tuotteita kuten aiemminkin. Apteekista voi ostaa erilaisia lisäravinteita, joilla voi tukea syömistä. Kaupasta voi valita proteiinipitoisia tuotteita ja välipaloja.

Lisätietoa ruokahaluttomuudesta saat esimerkiksi täältä:

https://www.terveyskyla.fi/palliatiivinentalo/oireiden-hoito/oireet/ruokahaluttomuus

Ruokahaluttomuuteen voi vaikuttaa myös vatsan toimimattomuus. Potilas saattaa ajatella, ettei mitään voi tulla ulos, kun ei saa mitään laitettua suuhunkaan mutta ehkä suuhun ei tule laitettua mitään, kun suoli on täynnä ja sen vuoksi on tukala olla. Vatsan toiminnasta huolehtiminen on todella tärkeää, etenkin silloin, jos käytössä on opiaattilääkitys eli vahva kipulääkitys. Sen yleisin oire on ummetus. Apteekista löytyy erilaisia valmisteita ummetuksen hoitoon. Osaa voi käyttää säännöllisesti joka päivä ja osa tuotteista on tarkoitettu satunnaiseen käyttöön.

Ummetuksen hoidosta saa lisätietoa Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon käypä hoito suosituksesta:

https://www.kaypahoito.fi/hoi50063

Meille hoitajille näiden yllä olevien asioiden ohjaaminen, seuranta ja hoito on sitä hoitotyön ydinasiaa. Harmittavan usein kuitenkin törmää siihen, että näistä asioista ei ole potilaiden kanssa riittävästi keskusteltu. Esimerkiksi opiaatti ummetuksen hoitoon on saatettu herätä vasta siinä vaiheessa, kun potilaan vatsa on ollut toimimatta monta päivää ja sen myötä on tullut lisäongelmia. Monesti potilaita kohdatessa tulee yhdellä kertaa paljon asiaa ja kaikki ohjattavat asiat eivät jää ehkä mieleen. Olisikin hyvä, jos pystyisi kontaktoitumaan potilaaseen vielä uudelleen, jotta voisi käydä asioita uudelleen läpi, jos se suinkin on mahdollista.

 

Oirehoito osa 1. Kipu

Oletko koskaan törmännyt tilanteeseen, jossa hoitaja kyselee kivusta mitä merkillisempiä kysymyksiä? Mihin ja miten sattuu? Onko kipu voimakkaampaa levossa tai liikkeessä? Kuvaile kipua, onko se polttavaa, jomottavaa vai pistävää? säteileekö se johonkin? Nämä kaikki kysymykset ovat tärkeitä, jotta saadaan selvitettyä potilaan kipuun liittyviä elementtejä ja saadaan valikoitua oikeanlainen kipulääkitys potilaalle.

Saattohoitopotilaiden yksi yleisimmistä peloista on se, että elämän loppuvaiheeseen tai kuolemiseen liittyy kovaa kipua. Kivusta käydään myös palliatiivisen hoidon vaiheessa paljon keskustelua. On hyvä muistaa, että kaikki potilaat eivät ole kipeitä. Kivun kokemus on yksilöllistä ja se rakentuu useista eri elementeistä. Mutta käydään alkuun läpi kivun määritelmä ja eri tyypit:

·       Kipu: epämiellyttävä kokemus, joka liittyy kudosvaurioon tai sen uhkaan tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein 

·       Nosiseptio: kipureseptorin ärsytyksen aiheuttama kivun aistiminen

·       Kudosvauriokipu eli nosiseptiivinen kipu: kipu, jonka syynä on kipureseptoreiden aktivoituminen, kun kudosvaurio on tapahtunut tai se on uhkaamassa 

·       Neuropaattinen kipu eli hermovauriokipu: kipua välittävän hermojärjestelmän vauriosta tai sairaudesta aiheutuva kipu 

·       Viskeraalinen kipu: sisäelinperäinen kipu, jota on usein vaikea paikantaa ja johon voi liittyä heijastekipua

Lähde: Kipu. Käypähoito-suositus 2017. https://www.kaypahoito.fi/hoi50103?tab=suositus

Kipua voi siis olla monenlaista ja sen vuoksi sen mahdollisimman tarkka määritys on tärkeää. Välillä huomaa, että potilaita hieman ihmetyttääkin tarkka haastattelu, mutta tämä auttaa oikeanlaisen kipulääkityksen valitsemisessa. Välillä kipua voi olla vaikea tunnistaa, esimerkiksi vatsan alueen kivut voivat olla sellaisia, että kipu tuntuukin harmittavana olona, on vähän hermot kireellä ja ärtynyt olo. Tästä olosta ei välttämättä arvaa, että syynä voikin olla kipu ja olo helpottuu, kun siihen kokeilee tarvittavaa kipulääkettä.

Kipulääkkeiden ohjaus, vasteen seuranta ja arviointi on yksi tärkeimpiä hoitajan töitä. Ohjausta tulee tehdä, kun lääkäri aloittaa kipulääkitystä, mutta myös säännöllisesti hoitosuhteen aikana. Kipulääkityksiin liittyy usein kysymyksiä tai vanhentuneita käsityksiä. Tästä esimerkkinä vaikka se, ettei vahvaa kipulääkettä uskalleta aloittaa, koska pelätään ettei ole enää mitään vaihtoehtoja, jos tuleekin kovia kipuja. Myös riippuvuutta pelätään. Palliatiivisen hoitolinjan vaiheessa on kuitenkin hyvä punnita vahvan kipulääkityksen hyötyjä ja haittoja. Jos emme hoida kipuja niin hyvin kuin se suinkin on mahdollista, niin elämänlaatu kärsii. Ei jaksa välttämättä tehdä itselle tärkeitä asioita tai viettää aikaa läheistensä kanssa, mieli mustenee ja voi kokea toivottomuutta, jos on koko ajan hankalia kipuja kärsittävänä.

Välillä vastaanotolla tapaa potilaita, jotka kertovat, etteivät ole kipeitä, mutta olemuksesta näkee, että on hankala olla. Voi olla vaikeaa istua paikoillaan, kasvoilla on kireä ilme, eikä oikein jaksa keskittyä keskusteluun. Yhden potilaan kohdalla kysyin useamman kerran, että onko hän kipeä ja vasta kun sanoin, että hänen hankala olonsa tekee minullekin hankalan olon, niin hän suostui kokeilemaan vahvaa kipulääkettä. Seuraavana päivänä kun tapasimme uudelleen ja pitkävaikutteinen vahva kipulääkitys oli saatu aloitettua, otti hän kädestäni kiinni ja sanoi kiitos. Olo oli levollinen ja rauhoittunut.

Itse kipulääkkeitä on todella paljon, enkä lähde tässä käymään valmisteita sen tarkemmin  läpi. Yleensä kipulääkitys muodostuu säännöllisesti otettavasta kipulääkkeestä ja tarvittavasta kipulääkkeestä, jota voidaan ottaa säännöllisen kipulääkkeen lisäksi. Aina ei tällä yhdistelmällä välttämättä saada riittävää vastetta kipuun ja kipulääkitys vaatiikin erityyppisen lääkkeen peruskipulääkkeen rinnalle, jotta kipu saadaan hallintaan. Myös mielialaan käytettäviä lääkkeitä voidaan käyttää osana potilaan kipulääkitystä.

Terveyskylän kivunhallintatalosta saat tarkempaa tietoa esimerkiksi syöpäkivun hoidosta

https://www.terveyskyla.fi/kivunhallintatalo/syopakipu/syopakivun-hoito/syopakivun-laakehoito

Laitan tähän alle yllä mainitusta osoitteesta kopioimani kuvan ja selitteen siitä tähän liitteeksi. Se kuvastaa mielestäni selkeästi, miten myös palliatiivisessa hoidossa olevan potilaan kipua lähdetään usein hoitamaan. Toki tulee muistaa, että kaikki olemme yksilöitä ja hoitavat lääkärit tekevät kivunhoitoon liittyviä päätöksiä potilaan kokonaistilanne huomioiden.

Terveyskylä/kivunhoitotalo/syöpäkipu: Maailman terveysjärjestö WHO kehitti 1980-luvulla yksinkertaisen mallin syöpäkivun lääkehoitoon. Sen tarkoituksena on mahdollistaa kaikille syöpäkivuista kärsiville, hoitotahosta riippumatta, hyvä kivunlievitys. Niin kutsutun porrasmallin perusperiaatteet on omaksuttu terveydenhuollossa maailmanlaajuisesti.

 

 Erikseen haluan vielä mainita, että vahvojen kipulääkkeiden yleisin haittavaikutus on ummetus. Siksi olisikin tärkeää aloittaa vatsantoimintaa vilkastuttavaa lääkettä, kun vahva opioidipohjainen kipulääke alkaa.

Aina emme saa kaikkea kipua pois mutta pystymme sitä kuitenkin lieventämään. Tähän meillä on useampia mahdollisuuksia, kuten ns. ”kipupumppu”. Itse kutsun näitä laitteita lääkeannostelijoiksi koska monesti niissä menee useampaa lääkettä seoksena potilaalle. Näitä lääkeannostelijoita käytetään usein myös saattohoidossa, kun potilas ei pysty enää ottamaan lääkkeitä suun kautta. Pyrimme siis palliatiivisessa hoidossa ja saattohoidossa turvaamaan potilaan mahdollisimman hyvän kivun- ja oirehoidon. Tämä ei kuitenkaan toteudu kaikilta osiltaan vielä Suomessa tasapuolisesti ja niin kivunhoidosta, kuin myös muusta oirehoidosta tarvitaan lisää koulutusta sekä tiedottamista.

On hyvä muistaa, että kipu on kokonaisvaltainen kokemus. Jos potilas on koko ajan kovin kipeä, eikä mikään kipulääkitys oikein auta, niin on hyvä pysähtyä miettimään ja keskustelemaan, että voisiko kyseessä olla jokin muu oire, kuin itse kipu. Kivun taakse voi kätkeytyä pelkoa ja ahdistuneisuutta sairaudesta tai elämäntilanteesta, mutta niitä ei oikein osata pukea sanoiksi. Tämän vuoksi olisikin tärkeää pysähtyä potilaan kivunhoidon äärelle ja käydä keskustelua kokonaisvoinnista.